Check-up na mulher

Da idade reprodutiva à menopausa, confira as recomendações para avaliação de saúde no sexo feminino

A avaliação periódica da saúde, também conhecida como check-up, é uma oportunidade para avaliar pacientes assintomáticos com a finalidade de:

• Identificar fatores de risco e realizar diagnóstico com base na história clínica pessoal e familiar;

• Realizar medidas preventivas baseadas em evidências, que incluem exames para o rastreamento de doenças;

• Aconselhar o paciente sobre questões de estilo de vida.

O presente material de atualização selecionou as recomendações sobre check-up de várias instituições nacionais e internacionais para auxiliar o médico com informação de qualidade.

Tradicionalmente, o check-up compreendia uma consulta médica anual nos pacientes assintomáticos. Contudo, recomenda-se que a periodicidade seja determinada de forma individual, de acordo com a avaliação de risco de cada indivíduo.

Feita em todas as consultas, a avaliação de risco baseia-se na história clínica e no exame físico. A realização de testes complementares de análises clínicas e de imagem é estabelecida individualmente, conforme as recomendações de rastreamento de doenças propostas pelas diferentes diretrizes.

Nas mulheres em idade reprodutiva, dá-se destaque para o rastreamento de infecções sexualmente transmissíveis (IST) e início do rastreamento do câncer de colo do útero.

Após a perda da proteção hormonal, com a entrada na menopausa, o risco de doença cardiovascular aumenta bastante no sexo feminino, quando, portanto, se indica a pesquisa de aterosclerose subclínica, já que esta é a primeira causa de morte na mulher.

Rastreamento de infecções genitais

• Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae: recomenda-se o rastreamento anual desses patógenos com PCR em tempo real em mulheres sexualmente ativas com idade ≤25 anos ou acima dessa faixa etária, desde que haja fatores de risco (novo parceiro sexual, múltiplos parceiros sexuais, parceiro sexual com IST, etc.). A pesquisa da infecção pela C. trachomatis é de suma importância devido às graves consequências associadas à condição, principalmente em longo prazo, como dor pélvica crônica, infertilidade e maior risco de abortamento, de rotura prematura de membranas, de trabalho de parto prematuro e de infecção neonatal, além da possível associação com o HPV.

• HIV: o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), dos EUA, preconiza que todas as pessoas de 13 a 64 anos de idade devem realizar o teste para HIV pelo menos uma vez e que aquelas de alto risco para a infecção (usuários de drogas injetáveis e seus parceiros, trabalhadores do sexo, parceiros sexuais de pessoas vivendo com HIV, homens que fazem sexo com homens e pessoas — ou seus parceiros — que tiveram mais de um parceiro sexual desde o último teste de HIV) precisam ser rastreadas pelo menos uma vez ao ano. Se o risco não for alto, a repetição do teste deve ser avaliada individualmente.

• Treponema pallidum: o rastreamento é feito em pacientes com parceiro com diagnóstico de sífilis recente, pessoas vivendo com HIV, pacientes expostos a relações sexuais desprotegidas, trabalhadores do sexo e homens que fazem sexo com homens. O CDC também comenta que a testagem mais frequente pode ser influenciada pela epidemiologia local. É importante destacar o aumento do número de casos de sífilis observado no Brasil. Em novembro de 2018, a taxa de detecção cresceu 31,8% para sífilis adquirida, 28,5% para sífilis na gestação e 16,4% para sífilis congênita, em comparação a 2016. A população mais afetada pela doença são as mulheres, principalmente jovens e negras, na faixa etária de 20 a 29 anos.

• Trichomonas vaginalis: o agente deve ser rastreado em mulheres de alto risco para a infecção e, anualmente, em pessoas vivendo com HIV.

• Herpes: a pesquisa é recomendada em mulheres de risco para a infecção (principalmente na presença de múltiplos parceiros sexuais) e nas que vivem com HIV.

• Hepatites B e C: o rastreamento é indicado em mulheres com risco aumentado.

- Os fatores de risco primários associados com a infecção pelo vírus da hepatite B incluem: relação sexual desprotegida com parceiro infectado, múltiplos parceiros sexuais, homens que fazem sexo com homens, pessoas vivendo com HIV, história de outras IST e uso de drogas injetáveis, além da falta de vacinação na infância. O CDC também recomenda o rastreamento em pacientes que recebem hemodiálise ou terapia citotóxica ou imunossupressora. Os testes sorológicos são HBsAg, anti-HBc total, anti-HBc IgM e anti-HBs.

- Para hepatite C, o CDC e a Força-Tarefa de Saúde Preventiva dos Estados Unidos preconizam o rastreamento na presença de risco para infecção ou em exposição reconhecida, o que abrange uso atual ou prévio de drogas injetáveis, hemodiálise de longo prazo, filhos de mãe com hepatite C, uso de drogas intranasais, realização de tatuagem em locais sem regulação e outras exposições percutâneas.

Rastreamento de câncer de colo de útero (Inca, 2016)

• Iniciar a coleta de citologia oncótica aos 25 anos, em pacientes que já tiveram ou têm atividade sexual, incluindo gestantes e mulheres na pós-menopausa.

• Periodicidade da citologia: inicialmente, uma vez por ano e, após dois resultados consecutivos negativos, a cada três anos.

• Mulheres que receberam a vacina contra o HPV não estão dispensadas do rastreamento.

• Mulheres submetidas à histerectomia total por doença benigna podem ser excluídas da pesquisa desse câncer se não tiverem história de diagnóstico ou tratamento de lesão de alto grau no colo do útero e apresentarem exames anteriores normais.

• Na população geral, o rastreamento deve ser interrompido aos 64 anos se houver dois exames citopatológicos consecutivos negativos nos últimos cinco anos.

• Mulheres com mais de 64 anos que nunca fizeram a citologia devem realizar esse exame duas vezes, num intervalo de um a três anos.

• Pacientes imunossuprimidas: o rastreamento deve começar após o início da atividade sexual, sendo semestral, no primeiro ano, e anual, se ambos os resultados forem negativos, enquanto se mantiver o fator de imunossupressão. Mulheres HIV-positivas com CD4+ <200 céls/mm3 têm de realizar citologia e colposcopia a cada seis meses. Se fizerem apenas a citologia e o resultado mostrar qualquer tipo de alteração citológica, a colposcopia torna-se indispensável.

Quando pedir a colposcopia?

A colposcopia está indicada para rastrear lesões precursoras de câncer de colo do útero na presença de alterações citológicas ou teste de HPV positivo. Segundo as diretrizes do Instituto Nacional de Câncer (Inca), de 2016, pacientes com citologia com células escamosas atípicas (não podendo afastar lesão de alto grau), atipias glandulares, lesão de alto grau ou suspeita de microinvasão, invasão ou adenocarcinoma devem ser encaminhadas para investigação com colposcopia. Em portadoras de células escamosas atípicas de significado indeterminado ou lesão de baixo grau, a colposcopia precisa ser feita se esse resultado se repetir no segundo exame citológico.

Outras indicações da colposcopia envolvem processos inflamatórios acentuados, sinusiorragia, ulcerações, tumores, pólipos e grandes ectopias friáveis.

Quando realizar o teste de DNA de HPV?

O teste de DNA de HPV está indicado para mulheres com idade igual ou superior a 30 anos, em conjunto ou não com a colpocitologia. Na atualidade, a pesquisa molecular do DNA do HPV é feita principalmente pela PCR em tempo real.

O exame utilizado pelo Fleury (Cobas® 4800 Human papillomavirus, Roche) detecta individualmente os tipos 16 e 18, além de informar, de modo agrupado, a presença de outros 12 tipos de HPV de alto risco oncogênico (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 e 68).

Dosagens hormonais

Em mulheres em idade reprodutiva, algumas dosagens hormonais podem ser úteis na avaliação de quadros específicos. Em pacientes com menos de 40 anos e amenorreia com mais de 12 meses, as dosagens de FSH, estradiol e hormônio antimülleriano, além da ultrassonografia (US) transvaginal, auxiliam a investigação de insuficiência ovariana prematura. Ademais, a medida de FSH é importante nas mulheres com idade ≥45 anos e com sintomas vasomotores para a investigação de menopausa.

Rastreamento do câncer de mama (Comissão Nacional de Mamografia)

A partir dos 40 anos, torna-se importante o rastreamento do câncer de mama, o primeiro mais incidente em mulheres. A pesquisa de lesões mamárias deve ser feita da seguinte forma:

• Em mulheres sem fatores de risco, está indicado o rastreamento anual com mamografia, de preferência digital, na faixa etária de 40 a 74 anos. A US pode ser considerada como estudo complementar, depois da mamografia, em mulheres com tecido mamário denso no estudo radiológico ou com fator de risco para o câncer de mama.

• Em mulheres com 75 anos de idade ou mais, a triagem anual com mamografia, de preferência digital, é recomendada quando a sobrevida esperada supera sete anos, dependendo das comorbidades.

• Em mulheres de alto risco para neoplasia mamária, o rastreamento é iniciado mais cedo, em geral aos 30 anos, e deve ser feito anualmente com mamografia e ressonância magnética das mamas.

Rastreamento do câncer colorretal

Segunda neoplasia mais comum no sexo feminino, o câncer colorretal deve ser rastreado a partir de 45 anos em adultos com risco médio para a doença, seja por meio da realização de exames de fezes de alta sensibilidade, seja por exame estrutural do cólon, dependendo da preferência do paciente, do médico solicitante e da disponibilidade do teste:

- Pesquisa anual de sangue oculto nas fezes pelo teste imunoquímico;

- Colonoscopia a cada cinco a dez anos;

- Colonoscopia virtual (colonografia por tomografia computadorizada) a cada cinco anos;

- Retossigmoidoscopia a cada cinco anos (podendo ser associada à pesquisa anual de sangue oculto nas fezes).

Após os 75 anos de idade, a continuação do rastreamento baseia-se em preferências pessoais, expectativa de vida, estado geral e histórico dos resultados. Acima dos 85 anos, a pesquisa desse câncer não é mais indicada.

Outras neoplasias

Não há recomendações para o rastreamento de outras neoplasias ginecológicas, como o câncer de endométrio e o câncer de ovário, na população geral assintomática.

Deve-se apenas buscar o diagnóstico precoce dessas neoplasias em mulheres com risco elevado. Na presença de sangramento uterino anormal na menacme ou nas mulheres com sangramento uterino após a menopausa, está indicada a realização de US transvaginal como exame de primeira linha. Em pacientes virgens, que não podem realizar a US transvaginal, a investigação deve ser feita pela ressonância magnética.

A US transvaginal e a dosagem sérica de CA-125 podem ser consideradas na avaliação de pacientes com alto risco para câncer de ovário. O índice ROMA (Risk for Ovarian Malignancy Algorithm), calculado a partir das dosagens de CA-125 e HE4, é uma ferramenta que auxilia a estratificar o risco de câncer de ovário: um resultado >7,4% na pré-menopausa ou >25,3% na pós-menopausa configura alto risco para câncer epitelial de ovário.

A PARTIR DO CLIMATÉRIO E DA MENOPAUSA

O período do climatério caracteriza-se por alterações hormonais, metabólicas, psíquicas e somáticas que podem comprometer a qualidade de vida. Durante essa fase e a pós-menopausa, recomenda-se adotar medidas preventivas, que incluem a realização de propedêutica mínima de exames, a fim de propiciar o rastreamento de doenças crônicas e o diagnóstico precoce de diferentes condições. Além da mamografia e do rastreamento de câncer de colo do útero, já mencionados, sugere-se a densitometria óssea, a US pélvica, a avaliação tiroidiana e a pesquisa de diabetes e dislipidemia.

 Avaliação de osteoporose

A medida da densidade mineral óssea (DMO) pela densitometria é o exame de escolha para o diagnóstico de osteoporose, determinado por um valor de 2,5 ou mais desvios-padrão (DP) abaixo da média da DMO de adultos jovens (T-score). Os sítios de avaliação recomendados são a coluna lombar (de L1 a L4) e o fêmur proximal (colo e fêmur total). A osteopenia caracteriza-se pela presença de valor de 1,1 a 2,4 DP abaixo da média de adultos jovens.

Segundo a International Society for Clinical Densitometry, a densitometria óssea está indicada para mulheres ≥65 anos. Antes disso, deve ser realizada em qualquer mulher adulta que apresente fatores de risco para osteoporose, como antecedente de fratura femoral nos pais, tabagismo, antecedente pessoal de fratura por fragilidade, imobilidade, baixo peso e uso de medicações ou doenças crônicas que afetam a massa óssea.

Adicionalmente, é importante fazer uma triagem inicial mínima para identificar causas secundárias de osteoporose, o que inclui hemograma, cálcio total, fósforo e fosfatase alcalina, TSH, 25-OH-vitamina D, calciúria de 24 horas e creatinina, conforme recomendação das Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico e Tratamento da Osteoporose em Mulheres na Pós-Menopausa.

Rastreamento de diabetes

• Para o rastreamento, podem ser utilizadas as dosagens de glicose em jejum, de glicose duas horas após a sobrecarga com 75 g de glicose ou de HbA1c.

• Devem ser testadas mulheres com sobrepeso ou obesidade e a presença de um ou mais dos seguintes fatores de risco: parente de primeiro grau com diabetes, história de doença cardiovascular, hipertensão (com pressão arterial ≥140/90 mmHg ou em tratamento anti-hipertensivo), HDL <35 mg/dL e/ou triglicérides >250 mg/dL, síndrome dos ovários policísticos, inatividade física e condições clínicas associadas com resistência à insulina.

• Em mulheres assintomáticas e sem sobrepeso/obesidade, o rastreamento deve começar aos 45 anos de idade. Se o resultado for normal, repetir com intervalo mínimo de três anos. Considerar intervalo menor, dependendo do resultado inicial ou da presença de fatores de risco.

• Diante de pré-diabetes (glicose em jejum ≥100 e <126 mg/dL, glicose após sobrecarga ≥140 e <200 mg/dL, HbA1c ≥5,7 e <6,5%), o teste deve ser feito anualmente.

• Resultados de glicose em jejum ≥126 mg/dL, glicose após sobrecarga ≥200 mg/dL, glicose ao acaso ≥200 mg/dL com sintomas inequívocos de hiperglicemia ou HbA1c ≥6,5% configuram diagnóstico de diabetes mellitus.

Rastreamento de dislipidemias (N LA 2015, AHA/ACC 2018)*

• Em geral, as diretrizes recomendam que adultos com idade ≥20 anos tenham seu perfil lipídico checado pelo menos a cada 4-6 anos.

• Níveis lipídicos devem ser considerados em conjunção com outros fatores de risco para a adequada avaliação de risco cardiovascular e a definição de metas e estratégias de tratamento.

• Caso o perfil lipídico esteja na faixa desejável, as dosagens e a avaliação dos fatores de risco devem ser realizadas a cada cinco anos ou antes, com base no julgamento clínico.

• Em crianças e adolescentes com história familiar de doença cardiovascular aterosclerótica prematura ou de hipercolesterolemia significativa, é preciso levar em conta a dosagem do perfil lipídico a partir dos 2 anos de idade para a detecção de hipercolesterolemia familiar ou outras formas raras de elevação de colesterol.

• Em pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2, a dosagem do perfil lipídico deve ser feita anualmente (AACE/ACE 2018)*.

Rastreamento de hipertensão arterial (AHA/ACOG)*

• A pressão arterial deve ser verificada regularmente em todas as visitas médicas, pelo menos uma vez a cada dois anos, em adultos com idade ≥20 anos.

• Adultos com idade ≥40 anos e indivíduos com risco aumentado para hipertensão arterial precisam ter sua pressão arterial verificada anualmente.

• Mulheres sem doença cardiovascular ou com risco alto para doença cardiovascular devem receber terapia medicamentosa mediante medidas de pressão arterial >140/90 mmHg. Em mulheres com doença cardiovascular estabelecida ou risco cardiovascular elevado, o tratamento precisa ser iniciado se pressão arterial >130/80 mmHg.

• As causas de hipertensão têm ser sempre pesquisadas, incluindo obesidade, ingesta excessiva de sódio, dietas com baixo teor em fibras, inatividade física, ingesta excessiva de álcool e apneia do sono.

Avaliação tiroidiana

• Em pacientes sem sintomas, os exames básicos para avaliação tiroidiana incluem a mensuração de TSH e de T4 livre.

• A dosagem de TSH está recomendada a cada cinco anos a partir de 35 anos e naquelas mulheres com fatores de risco para disfunção tiroidiana, como história prévia de alteração da função da tiroide, cirurgia tiroidiana pregressa, tratamento com radioterapia na região do pescoço, bócio, presença de outras doenças autoimunes, uso de medicações que interferem na função tiroidiana, história familiar de doença tiroidiana ou autoimune, presença de alterações laboratoriais que sugiram hipotiroidismo (hipercolesterolemia, hiponatremia, anemia, elevações de creatinofosfoquinase e lactato desidrogenase e hiperprolactinemia) e comorbidades como apneia do sono, depressão e demência.

Avaliação cardiovascular

Já é conhecido que a doença isquêmica cardíaca é a principal causa de morte na mulher e, apesar de todos os avanços na área diagnóstica e terapêutica, a queda da mortalidade tem sido menor em relação à dos homens.

Mulheres têm artérias coronárias mais finas e frágeis e menor prevalência de doença arterial coronariana obstrutiva significativa, apresentando, ainda assim, um mau prognóstico cardiovascular. Dessa forma, é muito importante que, mesmo em mulheres assintomáticas, a investigação de aterosclerose seja realizada na fase subclínica. Para tanto, deve-se estratificar o risco por meio da avaliação dos fatores de risco para doença cardiovascular, que envolvem antecedentes familiares, diabetes, dislipidemia, hipertensão arterial, tabagismo, sedentarismo e obesidade.

Em mulheres consideradas de maior risco, há indicação de realizar escore de cálcio das artérias coronárias. O exame, ao lado da identificação dos fatores de risco, é de grande auxílio à abordagem médica mais agressiva em relação à mudança dos hábitos de vida (dieta alimentar, prática de atividade física) e à adesão ao tratamento medicamentoso para normalizar dosagens sanguíneas que não estejam adequadas.

Para pacientes que forem iniciar programa de atividade física, recomenda-se a realização de teste ergométrico.

Estilo de vida

Mulheres devem ser encorajadas a realizar, no mínimo, 150 minutos de atividade física aeróbica por semana, com intensidade moderada, ou, pelo menos, 75 minutos com intensidade vigorosa. Entre as atividades aeróbicas se incluem a caminhada, a corrida, a natação, a dança e a bicicleta. Se possível, adicionar exercícios de fortalecimento muscular, envolvendo grandes grupos musculares, em dois ou mais dias por semana. O exercício físico regular tem efeito positivo na prevenção das principais doenças crônico-degenerativas. Tabagismo e excesso de álcool também devem ser evitados.

Recomenda-se alimentação adequada, respeitando alergias e preferências dietéticas. Nesse sentido, sempre que possível, reforçar a ingesta de boas fontes de proteína (ovo, peixe, frango, leguminosas, castanhas) e alimentos com efeito positivo sobre a remodelação óssea (iogurte, folhas verdes, gergelim, sardinha), além de grãos integrais, ricos em fibras e nutrientes.

*AACE: American Association of Clinical Endocrinologists; ACC: American College of Cardiology; ACE: American College of Endocrinology; ACOG: The American College of Obstetricians and Gynecologists; AHA: American Heart Association; NLA: National Lipid Association.

Exames adicionais que podem ser solicitados de acordo com a consulta:

• Ácido úrico
• Ferritina
• Sorologia para HIV
• Sorologia para sífilis
• Hepatite A, B e C
• Clamídia
• Neisseria
• Quantificação do escore coronariano de cálcio
• Rastreamento de câncer de pulmão
• Ultrassom de mamas
• Ultrassom de tiroide
• Ultrassom transvaginal
• Raios X de tórax
• Ultrassom com Doppler de carótidas
• H. pylori
• Espirometria